– Ирина Геннадьевна, считаете ли вы, что добились выполнения всех поставленных задач в прошлом году?
Однозначно ответить на этот вопрос невозможно. Если вести речь об исполнении бюджета ТФОМС Ивановской области, то доходная часть исполнена на 100,1% - дополнительно в 2024 году из бюджета ФОМС в регион поступил межбюджетный трансферт на дополнительное финансовое обеспечение территориальной программы ОМС в целях достижения показателей «дорожной карты» по заработной плате отдельных категорий медицинских работников. Расходная часть бюджета ТФОМС исполнена на 96,7%, но остаток неиспользованных в 2024 году финансовых средств был направлен на оплату счетов за фактически оказанную медицинскую помощь в 2025 году.
Если говорить о территориальной программе ОМС на 2024 год, финансирование медицинских организаций в части оплаты медицинской помощи осуществлено в полном объеме без привлечения средств текущего года, в отличие от предыдущих лет. Были приняты все счета, предъявленные медицинскими организациями.
Сверх установленных федеральных нормативов профинансирована медицинская помощь по профилю «онкология», дополнительные средства были направлены как в ОБУЗ «Ивановский областной онкологический диспансер», так и в медицинские организации, на базе которых развернуты и функционируют Центры амбулаторной онкологической помощи.
Практически вдвое были увеличены территориальные нормативы по профилю «медицинская реабилитация» - данную помощь застрахованные граждане, перенесшие инфаркт, инсульт, операции на сердце, при замене суставов, могли получить как в стационарных, так и в амбулаторных условиях, в том числе на дому.
Однако, анализ выполнения объемов медицинской помощи показал недостижение нормативных показателей практически по всем условиям оказания медицинской помощи.
Большое внимание при реализации федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» уделяется профилактическим мероприятиям, в том числе диспансеризации, а также выявлению заболеваний на ранних стадиях.
Отрадно отметить, что профилактические медицинские осмотры и диспансеризация несовершеннолетних выполнены в полном объеме.
Отмечен низкий охват взрослого населения профилактическими мероприятиями (диспансеризация, в том числе углубленная лиц, перенесших COVID-19, и граждан репродуктивного возраста, профилактические медицинские осмотры). В ходе проведения профилактических мероприятий взрослого населения охвачено 74,6% из числа лиц, подлежащих диспансеризации, а также 56,7% подлежащих прохождению профилактических медицинских осмотров.
Недостаточно активно медицинскими организациями осуществлялось диспансерное наблюдение лиц с хроническими неспецифическими заболеваниями, охват населения школами для больных сахарным диабетом. Выполнение диспансерного наблюдения взрослого населения составило всего 70,3%. Так что нам есть, над чем задуматься и к чему стремиться.
– Является ли бюджет ТФОМС Ивановской области бездефицитным?
Бюджет ТФОМС Ивановской области на 2025 г. является дефицитным, но сбалансированным. Планируемые расходы в этом году обеспечиваются текущими доходами и остатками средств.
- Как обстоят дела с кредиторской задолженностью больниц и поликлиник?
Проблема кредиторской задолженности медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, существует в регионе несколько лет.
Мероприятия, проводимые совместно с Департаментом здравоохранения Ивановской области и руководителями медицинских организаций: перераспределение объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, анализ кассовых расходов медицинских организаций и их оптимизация, применение опережающего авансирования медицинскими организациями, позволяют сокращать, а в отдельных медорганизациях и ликвидировать имеющуюся ПКЗ.
Если на 1 октября 2024 г. ПКЗ в сумме 280,77 млн. рублей имели 8 медицинских организаций, то на 1 января 2025-го их число сократилось до 3, а сумма составляла 209,4 млн. рублей. А по состоянию на 1 мая этого года кредиторскую задолженность в размере 20,1 млн. рублей имеют две организации.
– Что бы вы посоветовали жителям при выборе поликлиники или больницы? Учитываете ли при этом советы ведущих региональных специалистов?
Право выбора медицинской организации закреплено законодательно. Для этого гражданину необходимо просто обратиться с письменным заявлением, с указанием лечебного учреждения для оказания первичной медико-санитарной помощи. Однако, не следует забывать, что при выборе поликлиники, на территории обслуживания которой вы не проживаете, нельзя претендовать на оказание медицинской помощи на дому.
А если мы говорим о стационарной помощи, то при выдаче направления на плановую госпитализацию, гражданин имеет право выбора, но в рамках перечня медучреждений, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС, с учётом утверждённой маршрутизации.
В медицинские организации за пределы территории страхования, в том числе федеральные центры, пациент может быть направлен лечащим врачом только при наличии медицинских показаний, либо в случае отсутствия на территории региона оказания необходимой помощи.
- Является ли территориальный фонд открытой информационной и методологической площадкой для реализации территориальной программы ОМС?
На сайте ТФОМС размещается и поддерживается в актуальном состоянии нормативно-справочная информация, доступная в том числе и для медицинских организаций, публикуются информационные письма.
В Едином информационном ресурсе ТФОМС «Портал», куда имеют доступ и страховая медицинская организация, и медицинские организации, участвующие в реализации ТП ОМС, осуществляется информационный обмен между участниками системы ОМС.
Руководители и специалисты ТФОМС входят в состав Правления территориального фонда обязательного медицинского страхования Ивановской области, Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, Координационного совета по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, на заседаниях которых обсуждаются вопросы реализации ТП ОМС, организации контрольно-экспертных мероприятий, защиты прав застрахованных граждан. Материалы заседаний размещаются на сайте ТФОМС и ДЗО Ивановской области.
Кроме того, руководители ТФОМС участвуют в аппаратных совещаниях ДЗО Ивановской области, где обсуждаются актуальные вопросы реализации ТП ОМС. Специалисты ТФОМС осуществляют индивидуальное консультирование сотрудников медицинских организаций.
Мы всегда открыты для диалога.
– Помогаете ли вы участникам специальной военной операции, новым территориям?
ТФОМС Ивановской области заключено соглашение о взаимодействие по вопросам организации оказания медицинской помощи участникам СВО с филиалом государственного фонда поддержки участников специальной военной операции "Защитники Отечества", в рамках которого осуществляется информационный обмен, а целью является обеспечение доступности и соблюдение приоритетности в получении медицинской помощи ветеранам специальной военной операции.
В период организации и становления системы ОМС в новых территориях, специалисты ТФОМС оказывали помощь коллегам ТФОМС Донецкой народной республики по организации ОМС жителей региона.
– Ирина Геннадьевна, как вы оцениваете работу страховых компаний и лечебных учреждений Ивановской области в вопросах диспансеризации, профилактики заболеваний?
Как я уже говорила, нам есть над чем работать. Страховая медицинская организация, в нашем регионе это Ивановский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», информирует граждан о необходимости того или иного профилактического осмотра. Списки подлежащих осмотрам формируются и размещаются на Едином информационном ресурсе медицинскими организациями. Неполное либо некачественное формирование сведений ведет к неэффективной работе СМО.
Невыполнение объемов профилактических мероприятий можно связать и с дефицитом медицинских кадров в первичном звене, отсутствием оборудования, и с низкой активностью населения. Но в то же время недостаточно, на мой взгляд, используются выездные формы работы. Не все медицинские организации взаимодействуют с руководителями предприятий и организаций для более полного охвата населения профилактическими осмотрами по месту работы или учебы.
– С какими жалобами чаще всего обращаются граждане в ТФОМС и страховые компании?
В 2024 г. ТФОМС Ивановской области рассмотрено 609 обращений, из них 532 устных, поступивших на телефон «горячей линии» ТФОМС Ивановской области и 77 письменных обращений.
Рассмотрено 6 письменных жалоб, из них обоснованными по результатам рассмотрения, урегулированными в досудебном порядке признаны 4.
За письменными разъяснениями (консультациями) в ТФОМС Ивановской области обратилось 71 застрахованное лицо. В основном разъяснения необходимы были по вопросам получения медицинского полиса за пределами убъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, перечня оказанных медицинских услуг и их стоимости, видов, качества и условий предоставления МП в рамках программ ОМС, переоформления полиса ОМС, сдаче полиса ОМС на материальном носителе, о приостановлении действия полиса ОМС, организации работы МО.
На «горячую линию» чаще всего звонили по вопросам обеспечения полисами и выбора (замены) СМО, оказания МП по программам ОМС, получения медицинской помощи по базовой программе ОМС вне территории страхования, организации работы МО, выбора МО, лекарственного обеспечения, прикрепления к МО, записи в МО на портале «Госуслуг».
В 2024 г. в страховую медицинскую организацию – Ивановский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» поступило всего 25986 обращений граждан, из них – 25710 (99%) – устные и 276 (1%) – письменные, а также 46543 заявления.
Наибольшее количество звонивших интересовались переоформлением полиса, сдачей полиса ОМС на материальном носителе, приостановлением действия полиса, обеспечением выдачи полисов – 15946 (62 %), вопросами выбора и заменой страховой медицинской организации 2190 (9%), организацией работы медицинских учреждений – 1791 (7%). Кроме того, поступило 898 (3%) обращений за разъяснениями по вопросам оказания медицинской помощи. В основном вопросы касались сроков ожидания приёма врачей и проведения диагностических обследований, возможности проведения лабораторных и диагностических исследований за счёт ОМС, обращений по вопросу получения медицинской помощи вне территории страхования.
Общее количество поступивших жалоб – 131. По сравнению с 2023 г. (поступило – 93 жалобы) показатель увеличился на 40 %. По всем письменным обращениям проведены контрольно-экспертные мероприятия. По результатам проведенных экспертиз 104 жалобы признаны обоснованными, из них наибольшее количество – 53 (51%) – на качество медицинской помощи.
– Как проходит цифровизация системы ОМС в Ивановской области?
В декабре 2022 г. мы, как и вся страна, перешли на цифровые полисы. При обращении в медицинскую организацию для получения помощи достаточно показать в регистратуре штрих-код с экрана мобильного телефона или любого другого электронного носителя. За истекший период в Ивановской области на цифровой полис перешли свыше 260 тыс. застрахованных (30% от общего числа).
Внедряется электронный документооборот (например, подписание договоров между участниками системы ОМС) на территории региона.
Расширяется использование Государственной информационной системы обязательного медицинского страхования (ГИС ОМС). В настоящее время подача уведомлений об участии в реализации ТП ОМС осуществляется только в электронном виде.
Фонд совместно с Департаментом здравоохранения и Медицинским информационно-аналитическим центром (МИАЦ) осуществляет сверку прикрепления застрахованных граждан к медицинским организациям.
– Входит ли в тарифы ОМС вашего региона медицинская помощь, оказанная с использованием технологий искусственного интеллекта?
Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования на территории Ивановской области на 2025 г. установлены тарифы на оплату медпомощи за счёт средств обязательного медицинского страхования, связанные с использованием системы поддержки принятия врачебных решений (медицинских изделий с применением искусственного интеллекта, зарегистрированных в установленном порядке) при проведении маммографии, рентгенографии или флюорографии грудной клетки, компьютерной томографии органов грудной клетки и головного мозга.
– Работают ли в системе ОМС Ивановской области частные и ведомственные клиники?
В 2024 г. в реализации ТПОМС принимали участие 82 медицинские организации, из них 38 – частной собственности. В 2025 г. – 81 медучреждение, из них 37 – частной собственности.
Медицинские организации частной формы собственности в регионе оказывают как преимущественно медицинские услуги (КТ, МРТ, молекулярно-генетическое консультирование), так и специализированную, в том числе высокотехнологичную помощь по профилям «онкология», «траавматология и ортопедия», «медицинская реабилитация».
– Произошли ли в территориальной программе изменения в этом году?
Территориальная программа обязательного медицинского страхования утверждена в 2025 г. в сумме 19,4 млрд. руб., что на 15,2% больше прошлогодней.
Территориальная программа ОМС 2025 г. содержит ряд изменений по сравнению территориальной программой 2024-го (соответствуют изменениям в базовой программе ОМС):
А. Скорректированы нормативы объёма медицинской помощи на 1 застрахованное лицо на 2025 г. по профилактическим мероприятиям и для проведения диспансеризации:
- посещения в рамках проведения профилактических медицинских осмотров - снижение на 14,3 % по сравнению с 2024 г.;
- посещения в рамках диспансеризации увеличены на 11,3 % по сравнению с прошлым годом.
Б. Дополнительно выделены нормативы объёма медицинской помощи и нормативы финансовых затрат по проведению диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин.
В. Нормативы объёма по обращениям в связи с заболеваниями снижены за счёт выделения из состава обращений объёмов на проведение отдельных диагностических (лабораторных) исследований (медицинских услуг).
Г. Впервые установлены нормативы объёма медицинской помощи на проведение исследований методами ПЭТ КТ и ОФЭКТ/КТ; посещения с профилактическими целями центров здоровья; комплексные посещения «Школы для больных с хроническими заболеваниями».
По сравнению с 2024 г. увеличен средний норматив объёма медицинской помощи по профилю «Онкология» в условиях дневных стационаров на 19,3%, круглосуточного стационара на 15,0%.
Увеличены средние нормативы объёма медицинской помощи и финансовых затрат по профилю «Медицинская реабилитация».
Впервые в Территориальной программе на 2025 г. установлены нормативы объёма медицинской помощи и нормативы финансовых затрат по отдельным видам операций по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» в условиях круглосуточного стационара (стентирование коронарных артерий медицинскими организациями; имплантация частотно-адаптированного кардиостимулятора взрослым медицинскими организациями; эндоваскулярная деструкция дополнительных проводящих путей и аритмогенных зон сердца; оперативные вмешательства на брахиоцефальных артериях (стентирование / эндартерэктомия) медицинскими организациями).
- Какие дополнительные обстоятельства приходится учитывать при формировании бюджета ТФОМС региона и территориальной программы?
Территориальной программой обязательного медицинского страхования в регионе в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования предусматриваются дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи:
- медицинские услуги в амбулаторных условиях по пренатальной (дородовой) диагностике нарушений развития ребёнка у беременных женщин;
- медицинские услуги по неонатальному скринингу на 5 наследственных и врождённых заболеваний в части исследований и консультаций, осуществляемых медико-генетическими центрами (консультациями), а также медико-генетических исследований в соответствующих структурных подразделениях медицинских организаций;
- паллиативная медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара.
Указанные виды медицинской помощи предоставляются лицам, зарегистрированным и застрахованным на территории Ивановской области, за счет средств межбюджетных трансфертов из бюджета Ивановской области, уплачиваемых в бюджет ТФОМС Ивановской области.
При формировании бюджета ТФОМС Ивановской области и территориальной программы ОМС приходится учитывать затраты на оплату медицинской помощи, оказанной за пределами Ивановской области, так как объёмы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объёмы предоставления им медицинской помощи за пределами этого субъекта Российской Федерации.
Порой очень сложно оценить потребность в оказании медицинской помощи за пределами Ивановской области. При планировании объёмов медицинской помощи и её финансового обеспечения в рамках межтерриториальных расчетов приходится учитывать тарифы на оплату медицинской помощи, действующие на территории оказания, принимая во внимание особенности региональной дифференциации тарифов в субъектах РФ, которые зачастую более высокие, чем на территории Ивановской области из-за разницы в подходах к тарифообразованию в иных субъектах РФ.
Граждане обращаются в ТФОМС Ивановской области с вопросами получения медицинской помощи в медицинских организациях других регионов чаще всего частной формы собственности, при возможности получения данной помощи в медицинских организациях Ивановской области. Связано это с маркетинговой активностью медицинских организаций частной формы собственности иных субъектов РФ, целью которой является продвижение своих медицинских услуг и достижение максимального уровня их потребления, что приводит к большому объёму средств, направляемых территориальными фондами обязательного медицинского страхования на оплату медицинской помощи, оказанной данными медицинскими организациями.
Наиболее часто в медицинские организации других субъектов РФ жители Ивановской области обращаются за медицинской помощью в стационарных условиях по следующим профилям:
- травматология и ортопедия;
- офтальмология;
- сердечно-сосудистая хирургия.
– Какие перспективные задачи стоят перед ТФОМС Ивановской области?
Основные задачи фонда в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и федеральных проектов – защита прав застрахованных граждан, обеспечение гарантий получения медицинской помощи своевременно, в полном объеме и надлежащего качества; мониторинг охвата населения профилактическими мероприятиями, включая диспансерное наблюдение; обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС на территории региона. Особое внимание в настоящее время уделяется ветеранам специальной военной операции.
Мы не останавливаемся на достигнутом, находимся в постоянном процессе развития. Реализация задач по сохранению здоровья застрахованных граждан невозможна без системного подхода к их планированию и контролю, а также объединения усилий всех участников системы обязательного медицинского страхования.