Последние новости

Обязательное медицинское страхование, согласно Федеральному закону 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», является частью государственной системы социального страхования и представляет собой совокупность создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение (при наступлении страхового случая) гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

Одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

К основной группе страхователей для работающих граждан, относятся лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам (работодатели). Именно страхователи перечисляют взносы за застрахованных лиц (за работников).

Страховщиком в системе обязательного медицинского страхования является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Вопросы исчисления и уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование регулируются главой 34 части второй Налогового кодекса Российской Федерации.

Объектом обложения страховыми взносами признаются выплаты и иные вознаграждения в пользу физических лиц, подлежащих обязательному социальному страхованию (включая обязательное медицинское страхование), в частности в рамках трудовых отношений и по гражданско-правовым договорам, предметом которых являются выполнение работ, оказание услуг.

База для исчисления страховых взносов определяется как сумма выплат и иных вознаграждений, являющихся объектом обложения (заработная плата и/или иные выплаты), начисленных плательщиками страховых взносов (работодателями) за расчетный период в пользу физических лиц (работников). При этом база для начисления страховых взносов определяется отдельно в отношении каждого физического лица по истечении каждого календарного месяца с начала расчетного периода нарастающим итогом.

Для основной категории плательщиков страховых взносов установлен тариф страховых взносов на обязательное медицинское страхование - 5,1 процента. Указанный тариф взимается с полной суммы выплат, подлежащих обложению страховыми взносами.

Официальное оформление трудовых отношений между работником и работодателем подразумевает работу по трудовому договору с «белой» заработной платой. Именно такое оформление трудовых отношений создает благоприятные условия для реализации прав граждан, застрахованных в сфере обязательного медицинского страхования. Негативным последствием неуплаты или неполной уплаты страховых взносов является недостаточное финансовое обеспечение системы обязательного медицинского страхования и, как следствие, недостаточно высокое качество оказания медицинской помощи пациентам при наступлении страхового случая.

Одним из основных документов, в котором прописаны права пациентов медицинских организаций, является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Ст. 19 Гл. 4 этого закона гласит, что:

• Каждый имеет право на медицинскую помощь.
• Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пациент имеет право на:

1. выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача (ч.1 ст.21 гл.4).
2. При выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации (ч.7 ст. 21 гл. 4).
3. профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
4. получение консультаций врачей-специалистов;
5. облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;
6. получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи (ч.1 ст. 22 гл. 4).
7. получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;
8. защиту сведений, составляющих врачебную тайну;
9. отказ от медицинского вмешательства;В ч. 1 ст. 20 гл. 4 сказано, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
10. При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю лица, указанного в части 2 настоящей статьи, в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа (ч. 4 с. 20 гл. 4).
11. возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;
12. допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;
13. допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.

Права и обязанности граждан РФ, застрахованных в сфере обязательного медицинского страхования, закреплены Законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Гарантом реализации этих прав и обязанностей является полис обязательного медицинского страхования.

Согласно ч.1 ст. 16 гл.4 выше указанного Закона, застрахованные лица имеют следующие права в системе ОМС на:

• Бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
  а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
  б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
• Выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
• Замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
• Выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
• Выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
• Получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
• Защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
• Возмещение ущерба страховой медицинской организацией, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
• Возмещение ущерба медицинской организацией, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
• Защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

В соответствии ч. 2 ст. 16 гл.4 Закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании Российской Федерации», застрахованные лица обязаны:

• Предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
• Подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
• Уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
• Осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Полис обязательного медицинского страхования — это документ, гарантирующий получение бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации по программе обязательного медицинского страхования.

Все полисы обязательного медицинского страхования старого образца, выданные лицам, застрахованным до дня вступления в силу Федерального закона от 19 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (до 01.01.2011г.), в том числе в форме универсальной электронной карты, - являются действующими.

С 1.05.2011 года началась выдача полисов обязательного медицинского страхования единого образца. Решение о замене полиса принимает каждый гражданин самостоятельно и может реализовать свое право в наиболее удобное для себя время. Необходимости замены полиса в срочном порядке сегодня не существует. Ограничений по срокам замены полиса старого образца на полис нового образца нет.

В первую очередь, получение полиса единого образца актуально для следующей категории граждан:

• не имеющих полиса (новорожденные, граждане, уволенные с военной службы, иностранные граждане, получившие вид на жительство или имеющие разрешение на временное проживание, другие лица, не получившие полис ранее по каким-либо причинам);
• сменивших фамилию, имя, отчество, место жительства;
• нуждающихся в замене полиса старого образца, вследствие его непригодности для дальнейшего использования (повреждения различного характера, не позволяющие идентифицировать его владельца в едином регистре застрахованных), утери полиса старого образца. В этом случае необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию с заявлением о выдачи дубликата полиса.

Застрахованные лица обязаны уведомить страховую медицинскую организацию в течение одного месяца с момента произошедших изменений.

Порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования

Для получения полиса обязательного медицинского страхования единого образца застрахованное лицо лично или через своего представителя оформляет заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации и передает его с необходимыми документами представителю выбранной страховой компании.

Страховая медицинская организация в день получения заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации выдает застрахованному лицу временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса, и удостоверяющее право застрахованного на бесплатное получение медицинской помощи при наступлении страхового случая.

Временное свидетельство действительно до момента получения полиса, но не более сорока пяти рабочих дней с даты его выдачи.

Документы, необходимые для получения полиса ОМС:

В соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования») к заявлению о выборе (замене) страховой медицинской организации прилагаются следующие документы или их заверенные копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица:

1. Для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:
   • свидетельство о рождении;
   • СНИЛС.
2. Для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:
   • документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;
   • СНИЛС.
3. Для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19 февраля 1993 г. № 4528-1 «О беженцах»:
   • удостоверение беженца, или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в федеральный орган исполнительной власти в сфере внутренних дел, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации.
4. Для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:
   • паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
   • вид на жительство;
   • СНИЛС (при наличии).
5. Для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:
   • документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
   • вид на жительство;
   • СНИЛС (при наличии).
6. Для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:
   • паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
   • СНИЛС (при наличии).
7. Для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:
   • документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;
   • СНИЛС (при наличии).
8. Для представителя застрахованного лица:
   • документ, удостоверяющий личность;
   • доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, оформленная в соответствии со статьей 185 Гражданского кодекса Российской Федерации.
9. Для законного представителя застрахованного лица:
   • документ, удостоверяющий личность;
   • документ, подтверждающий полномочия законного представителя.
10. Для временно пребывающих в Российской Федерации трудящихся государств - членов ЕАЭС:
    • паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
    • СНИЛС;
    • трудовой договор трудящегося государства - члена ЕАЭС;
    • отрывная часть бланка уведомления о прибытии иностранного гражданина или лица без гражданства в место пребывания или ее копия с указанием места и срока пребывания.
11. Для членов коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС, находящихся на территории Российской Федерации:
    • паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
    • СНИЛС;
    • документ, подтверждающий отнесение лица к категории должностных лиц, сотрудников органов ЕАЭС.

Внимание!

Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования действителен на всей территории Российской Федерации. Любой отказ в медицинской помощи по причине предъявления страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования, выданного вне территории страхования, неправомерен.

Если Ваши права в системе обязательного медицинского страхования нарушены, незамедлительно обращайтесь в страховую медицинскую организацию, в которой Вы застрахованы (название страховой медицинской организации указано на вашем страховом медицинском полисе ОМС).

Проверить действительность страхового медицинского полиса ОМС, выданного на территории Ивановской области, можно на сайте страховых медицинских организаций:

Ивановский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (тел.: 8 (4932) 32-69-55)

или на сайте ТФОМС Ивановской области  в разделе «Проверка полиса ОМС».

Если частная медицинская организация предоставляет амбулаторно-поликлинические услуги и зарегистрирована в реестре территориального фонда ОМС, то к ней можно прикрепиться на бесплатное обслуживание по полису ОМС.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования на своих официальных сайтах ежегодно публикуют реестр частных и государственных медицинских организаций, которые работают по ОМС.

Чтобы понять, работает ли клиника в системе ОМС или нет, можно позвонить в свою страховую медицинскую организацию или непосредственно в клинику и уточнить эту информацию.

Для прикрепления на бесплатное обслуживание вам понадобятся паспорт, полис и СНИЛС.

В регистратуре нужно будет написать заявление на имя главного врача (срок рассмотрения – в течение 12 дней).

Отказать в прикреплении из-за регистрации в другом регионе или городе ни государственные, ни частные клиники не могут. Менять поликлинику по ОМС можно один раз в течение календарного года, чаще – только при смене места жительства.

При этом, в частной организации можно получить по ОМС не все услуги, а только те, что прописаны в территориальной программе и в зависимости от специфики клиники.

Узнать, какие услуги предлагает конкретная клиника в рамках полиса ОМС, можно, позвонив туда по телефону, а также на сайте медорганизации или территориального фонда обязательного медицинского страхования.

К частным клиникам, оказывающим услуги по ОМС, применяются такие же требования, как к государственным. Контроль за сроками и качеством оказания медицинской помощи, расходования средств осуществляют страховые медицинские организации и территориальный фонд ОМС.

Пациенты коммерческих центров обладают теми же правами, что и пациенты государственных поликлиник. За разъяснениями и защитой своих прав вы можете обратиться в свою страховую медицинскую организацию или на горячую линию территориального фонда ОМС.